湖北省

关于印发《关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见》的通知

各市、州、直管市司法鉴定（人）协会，各法医司法鉴定机构：

　　为进一步规范湖北省法医临床司法鉴定中涉及伤残等级鉴定中的相关问题，保障司法鉴定质量，避免争议，保证诉讼活动的顺利进行，省司法鉴定协会法 医专业委员会制定下发了《关于法医临床司法鉴定若干问题的规定》（2012年5月1日起执行），实行3年多来，在实际工作中起到了很好的作用。随着社会的 进步、法律法规的完善、鉴定工作面的扩展，省司法鉴定协会法医专业委员会广泛征求意见，进一步修改完善了该规定，制定了《关于法医临床伤残程度鉴定若干问 题的指导意见》，现予以印发，请各地、各鉴定机构结合鉴定工作实际参照执 行。

　　本指导意见自2016年1月1日起正式实施，省司法鉴定协会印发的《关于法医临床司法鉴定若干问题的暂行规定》（鄂司鉴协字〔2012〕2号）于2015年12月31日废止。

　　湖北省司法鉴定协会

　　2015年12月17日

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　　关于法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见

　　目    录

　　1. 总则

　　2 .伤残鉴定时机

　　3 .《道标》有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定

　　4 .误工休息时间评定

　　5 .护理时间和护理依赖等级评定

　　6 .残疾辅助器具费用评定

　　7 .后续治疗费用评定（附件）

　　1.总则

　　1.1  范围

　　本意见适用于湖北省法医临床鉴定执业人员评定伤残等级及相关赔偿项目参考使用。

　　1.2  制定依据

　　本意见根据《司法鉴定程序通则》第二十二条规定，以及各伤残鉴定标准中的比照原则，制定本规定。

　　1.3  鉴定原则

　　伤残评定应以人体损伤后治疗效果为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合评定，认真分析残疾与损伤之间的关系，实事求是地评定。

　　1.4 评定伤残适用标准

　　1.4.1  伤残评定的标准适用，应依据具体案件性质确定。司法机关有明确委托要求，或当事人双方一致同意采用某个标准，委托人(单位）可在委托书及司法鉴定协议书中注明并签署协议，按协议书要求的鉴定标准与事项进行伤残评定。

　　1.4.2  《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667─2002)标准全部技术内容为强制性。应严格执行。适用于交通事故损害赔偿评定。

　 　1.4.3  职工工伤鉴定执行《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》规定，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 (GB/T 16180─2014)》标准评定伤残等级。正常情况下应由劳动部门指定的鉴定机构评定。司法鉴定机构可接受劳务双方协议同意的委托，鉴定机 构应在协议书中明确说明此类鉴定结论的限制性，并在鉴定书（协议书）中载明。司法鉴定机构可接受司法机关有劳动工伤伤残的委托，按委托要求评定。

　　1.4.4  人身保险伤残程度评定，执行2013.06.08中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行评定。也可按照保险公司或人民法院提供的保险标准与具体事项进行评定。

　　1.4.5  其他损伤原则上参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，按其规定进行。（如有新的人身损伤伤残程度评定标准，从其新规定）。

　　1.5  涉及精神损伤(伤残)的鉴定

　 　关于道路交通事故、工伤与职业病、其他人身损害所致的伤残评定，如涉及精神损伤(伤残)，应委托具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行鉴定。法医临床鉴定机构只对躯体伤残等级进行鉴定；法医临床鉴定机构不能就精神损伤(伤残)进行鉴定，也不能依据精神病医院出具的精神检查结果、心理检测报告进行 精神损伤(伤残)鉴定。

　　1.6  道路交通事故受伤人员的伤残等级评定的有关规定

　 　1.6.1  对于有明确的伤残等级评定标准的损伤，不得套用附录中的有关条款评定伤残程度或晋级。遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的 实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定确定相当的伤残等级。 不宜单独引用“附录”的概括性条款进行伤残评定。

　　1.6.2  多部位（种）伤残的评定：应以其中最重损害后果的伤残等级为基数，原则上按照以下方法增加赔偿指数：Ⅹ级为2%，Ⅸ级3%，Ⅷ级4%，Ⅶ级5%……进行叠加，但增加指数的总和不得超过10%，即不能超过一个级别。

　　1.6.3  对于同一肢体多处损伤后均存在一定功能障碍，须按同一肢体功能障碍之和作为评残依据。

　　1.6.4  对于肢体的对称性损伤（或疾病），按本标准均达到同一等级伤残的，根据对伤者身体状况及工作、生活能力的影响程度，可以考虑晋级评定（一般伤残等级须在Ⅷ级以上）。如：一侧肢体原有Ⅷ级以上功能障碍的，对侧肢体损伤达到同等级伤残的，可以考虑晋级评定。

　　1.6.5  对于原一眼盲目的被鉴定人，交通事故损伤致健侧眼球缺失或盲目，可按照大部分丧失劳动能力最高等级评定为Ⅴ（5）级伤残。

　　1.6.6  肢体大关节损伤假体置换术后（髋、膝、肩关节），置换如无明显并发症或后遗症，原则上评定为Ⅸ（9）级残。

　 　1.6.7  四肢运动神经损伤的，可依据其损伤程度给予相应伤残等级评定，上肢臂丛神经严重损伤（无神经传导）按一肢丧失功能评定；尺桡神经 损伤按其损伤程度及功能丧失程度评定；下肢腓总神经损伤致足下垂的，可评定为Ⅸ（9）级伤残（其足下垂的矫形手术亦应给予相应治疗费用）。

　 　1.6.8  涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与疾病均与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤（或疾病）参与 度；对 某些外伤作用轻微（如诱因）、且与伤残关联度轻微的案例（如腔隙性脑梗死、椎间盘退变突出等），不评定伤残等级。如不能判断外伤与损害后果存在因果 关 系，则不予评定伤残等级。

　　1.6.9 伤残等级评定时，均应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据（尤其是视、听功能）。

　　1.7  在伤残等级鉴定中，损伤与疾病、损伤和伤残程度关系分析与处理原则

　　伤残等级鉴定经常涉及损伤与疾病关系评定，最常见的是伤者在原有伤(病)的基础上再次受到致伤因素的作用，造成已有伤(病)的组织器官再次损伤。应当首先进行伤残等级评定，然后再进行伤病关系的分析，并在分析说明中提供具体的损伤参与度。

　 　在实际鉴定中，现存损害后果(损伤或伤残)与致伤因素之间的因果关系可能存在多种情形，包括一因一果、多因多果、一因多果及多因一果。在鉴定项 目委托与分析说明中，应分别予以说明。根据致伤因素在损害后果中的原因力大小，将现存损害后果与致伤因素之间的因果关系进行分析。

　　(1)单纯由疾病引起，与损伤无关（无因果关系）(参与度0％)；

　　(2)以疾病为主，损伤为诱因（轻微因果关系）(参与度1％—20％)；

　　(3)以疾病为主，损伤为辅因（次要因果关系）(参与度21％—40％)；

　　(4)伤病处于“临界型”关系，包括损伤与疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果（同等因果关系）(参与度41％—60％)；

　　(5)以损伤为主，疾病为辅因（主要因果关系）(参与度61％—99％)；

　　(6)单纯由损伤引起，与疾病无关（直接因果关系）(参与度100％)。

　　1.8  劳动能力丧失评定

　 　1.8.1  依据伤残等级级别确定劳动能力丧失程度，可按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级(GB/T 16180─2014)》的 规定，划分劳动能力丧失等级。一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。

　　1.8.2   如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。

　　2.伤残鉴定时机

　　伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后进行评定，即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。

　 　2.1  应当在受伤后或伤后1个月时间（以上）进行鉴定的损伤类型：以原发性损伤后果为依据评残的肢体、脏器缺失，内脏切除、修补；颅骨和颌 骨缺损；肋骨骨折、肋骨缺损及牙齿脱落；椎体压缩性骨折大于1/3（不含脊髓损伤）；其他不涉及功能障碍、未构成伤残等级的损伤等。

　 　2.2  应当在受伤后3个月时间（以上）进行鉴定的损伤类型：非稳定性骨盆骨折；肋骨骨折致胸膜粘连；未行手术的肢体骨折、肢体骨折行开放复 位内固定术（愈复趋势良好，未出现骨折延迟愈合、骨髓炎、骨不连等并发症）；视力障碍、听力障碍等；面部及体表软组织损伤后瘢痕等。

　 　2.3  应当在受伤后6个月时间（以上）进行鉴定的损伤类型：有损伤并发症或后遗症的；色素沉着；颅脑损伤或中枢神经损伤后遗症致智力缺损、 精神障碍，植物人、迁延性昏迷、肢体运动功能障碍、语言功能障碍、大小便失禁等；周围神经损伤；颅脑损伤致外伤性癫痫；脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、大小便 失禁等；严重肢体软组织损伤影响肢体功能；脊柱损伤内固定遗有功能障碍；重度烧伤；性功能障碍等。

　　2.4  应当在受伤后8个月时间（以上）进行鉴定的损伤类型： 肢体长骨骨折并发急、慢性骨髓炎，骨不连。

　　2.5 应当在受伤后12个月时间（以上）进行鉴定的损伤类型：外伤性癫痫经系统治疗一年后。

　　2.6 对受伤人员要求在治疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事双方同意，同时，鉴定人尚能够判断损伤预后的，可在出院后进行伤残等级评定，但鉴定机构必须与委托人和当事双方签署鉴定协议书并明确告之鉴定意见可能的不准确性。

　　3.《道标》有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与躯干、肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定

　　颅脑、脊髓及周围神经损伤颅脑、脊髓及周围神经损伤有下列情形之一，且躯体四肢或神经功能障碍无其它对应条款适用时，可比照适用以下标准。

　　3.1  单纯头皮血肿，头皮挫伤、裂伤，一级脑外伤（脑震荡），单纯颅骨骨折，少量颅内出血，轻度脑挫裂伤等，不评定伤残。

　　3.2  适用于《道标》第4.10.1.a）标准的损伤评残

　　3.2.1神经功能障碍：脑挫裂伤、颅内血肿遗留不同程度的主观症状，如头痛、头昏、睡眠障碍、记忆力减退、情绪不稳、自主神经功能失调，同时辅助检查存在脑电图异常，或者CT、MRI检查脑内存在小软化灶；或者有轻微的脑室扩大和脑沟增宽的。

　　3.2.2  平衡功能失调的体征，应有客观检查依据。

　　3.3  适用于《道标》第4.10.10.i）标准的损伤评残

　　3.3.1  单纯性关节脱位恢复良好，锁骨骨折（非关节处），不宜评残。锁骨远端粉碎性骨折和/或伴肩锁关节（行内固定手术），胸锁关节脱位，肩胛骨骨折累及肩胛盂或肩峰骨折明显移位，肩胛骨体部严重的粉粹性不稳定骨折，影响肩关节功能的，可比照本条标准评残。

　　3.3.2  腕骨骨折（如舟骨骨折或多发性骨折）并严重影响腕关节功能。

　　3.3.3  股骨干粉碎性骨折并成角畸形、股骨髁上粉碎性骨折或者波及关节面；股骨粗隆间骨折并移位（撕脱性骨折除外）。

　　3.3.4 髌骨切除的；交叉韧带断裂、半月板破裂或滑入关节之间；侧副韧带、十字韧带断裂明显影响膝关节稳定功能的。

　　3.3.5  胫骨两处以上的粉碎性并移位性骨折，胫骨严重粉碎性并成角性骨折，胫腓骨双骨折（胫骨须为粉碎性骨折）。

　　3.3.6  距骨粉碎性骨折（移位）并影响踝关节或跟距关节功能；跟骨粉碎性、塌陷性骨折或骨折线进入关节面、复位欠佳；跟腱断裂手术后粘连影响肢体功能的。

　　3.4  适用于《道标》第4.10.3.a）条标准的损伤评残

　　四个以上横突或/和棘突骨折的。

　　3.5  适用于《道标》第4.10.3.b）条标准的损伤评残    

　　三根肋骨骨折加锁骨骨折。

　　3.6  适用于《道标》第4.10.2.0）条及附录A.10.C）条的损伤评残

　　面颅骨骨折致面部明显不对称的。

　　3.7  适用于《道标》第4.8.3.b）条标准的损伤评残

　　两个以上胸、腰椎椎体骨折，原则上椎体前缘均压缩需达到1/3以上。

　　压缩未达到该程度，应视损伤情况下调评为Ⅸ级或Ⅹ级伤残；有明显退行性变的椎体骨折（如许莫氏结节形成），亦应视退行性变的程度下调评残等级。

　　对X线片上难以区分新鲜或陈旧性损伤的椎体楔形变，须行MRI检查判断(宜在损伤后2月内进行检查)或专家会诊判断。

　　3.8  适用于《道标》第4.8.10.f）条标准的损伤评残

　　四肢长骨(除腓骨外)骨折不愈合或骨折并发慢性骨髓炎不愈合1 年以上者。

　　3.9 对于骨关节损伤导致的关节功能活动障碍，须测量关节被动活动度，并用量角器比对拍照存档；神经损伤所致的关节功能活动障碍，则测量关节主动活动度并拍照存档，注意有无损伤基础并参考临床检查情况确定。

　　4.误工休息时间评定

　　4.1  原则上按照GA/T 1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定误工休息时间。

　　4.2  对于存在轻度功能障碍的可适当延长30－60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况，延长误工休息时间。

　　4.3  因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合），误工休息时间可评为“至定残前一日”；伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，可按实际情况评定误工休息时间。

　　4.4  可以安装假肢的，误工休息时间应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日后30日终止。

　　5.护理时间和护理依赖等级评定

　　5.1护理时间原则上按照GA/T 1193--2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的标准鉴定护理时间。

　　5.2“护理时间”和“护理依赖”是两个不同的概念，前者是一段时间内需要护理，而后者是终身需要护理。原则上按照“生活自理五项基本标准”及GB/T 31147--2014“人身损害护理依赖程度评定”标准评定护理依赖等级（护理人数原则上评为1人）。

　　5.3护理时间一般为住院时间或“误工休息时间”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，护理时间可为“误工休息时间”的1/2或更长，但不能超过误工休息时间。

　　5.4  伤残七级以上瘫痪、精神障碍、骨不连或癫痫等伤者，护理时间可以等同于“误工休息时间”。

　　5.5  其他可以适当延长护理时间的情况。

　　5.5.1  孕妇、哺乳期伤者、60岁以上、14岁以下的伤者；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称器官同时损伤或一侧原有伤病的等。

　　5.5.2  日常生活部分、大部分或完全不能自理，如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍，为生存期护理依赖，需评定护理依赖等级。

　　6.残疾辅助器具费用评定

　　法医鉴定机构不进行残疾辅助器具费用评估。应由具备残疾人辅助器具鉴定资质的司法鉴定机构评估辅助用具价格等。

　　7.后续治疗费用评定

　　7.1 按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构应只评定“必然发生的”的，不评估非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊（含手术）治疗费用以及其他不可预见的费用。

　　7.2  前期医疗费的审核：应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。

　　7.3  后续治疗费：是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。

　　7.4  确定后续治疗费应把握的原则

　　7.4.1  应是必然发生的后续治疗费。

　　7.4.2  已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用。

　　7.4.3  后续治疗费原则上按普通价格（暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估。

　　7.4.4  后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。

　　7.4.5  对于还需要手术、整形、瘢痕修复评估后续治疗费的案件，鉴定机构应告知结论存在不准确性的风险，对后续治疗费的医学评估证明要慎重应用。

　　7.4.6  损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。

　　7.4.7  必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。

　　附表：                    

　　必然发生的后续治疗费标准

　　说明：

　　1、本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动。

　　2、相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算。

　 　3、牙齿脱落评残后，原则上只给予1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如：牙齿脱落8颗为Ⅹ （10)级残。对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。建议告知委托方牙齿的评定费 用可能偏低，以免引起纠纷。

　　指导性法规及文件：

　　《司法鉴定程序通则》

　　《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667─2002)

　　《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》（SF/Z JD0104004--2014）

　　《湖北省法医精神病司法鉴定程序规则（试行）》（2009年3月1日起试行）

　　《道路交通事故伤残评定操作指南》

　　外省市司法鉴定协会发布的法医临床鉴定指导文件

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