申请人：姓名、性别、民族、出生年月、住址

      被申请人（一）：姓名、性别，民族、出生年月、住址，系XX（车牌号码）驾驶人和所有人。

      被申请人（二）：保险股份有限公司,XX（车牌号码）车辆保险人，保单号为8050120081411XXXXXXXX。电话:

      请求事项：

      依法先予执行医疗费用XX  元；

      事实与理由： 

      2011年1月9日15时40分许，被告XXX驾驶XX号车辆沿 石线由东向西行驶至  XX时，将骑自行车的原告XXX撞伤。经XX  市公安局交警大队事故认定，出具公交认字（2011）第（XX）号交通事故认定书，认定被告负本次交通事故的全部责任，原告无责任。原告受伤后，经市人民医院抢救治疗，确诊颅内严重出血，并做了开颅手术。花费了50000多元医疗费用，原告家人及交警多次向被告XXX索要医疗费用，其以各种理由推脱。原告家人无奈四处筹钱抢救原告，医院现在又通知原告继续交费，并已停药和治疗。目前，原告刚过危险期，还需要大量医疗费，原告及家人经济困难，至今连基本的住房都没有，更无力承担巨额继续治疗费用，严重影响申请人的生命和健康。无奈之下，原告依据《机动车交通事故责任强制保险条例》和《中华人民共和国民事诉讼法》第97条规定，依法向贵院提出申请，恳请裁定先予执行医疗费 元。维护申请人合法权益，保证其生命健康安全。

      此致

      XX市中级人民法院 申请人：XXX 年  月  日
 

      

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